20**年医院工作总结
20**年，我院在县委、县政府的正确领导下，在主管局的关心指导下，牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，求实创新、与时俱进，以“二甲”医院复审和开展医院“管理年”活动为契机，狠抓医护质量水平，不断强化医德医风建设，深化改革，加强管理，全院职工团结一心、勤奋工作，在医疗、急救、预防保健、科研等各方面都取得了一定的成绩，先后被省卫生厅、市卫生局、县委等部门评为“全省卫生工作先进集体”、“五个好标准化机关党组织”、“先进基层党组织”等。
一、基本情况：
医院在岗职工272人，其中医学专业技术人员235人，工勤人员37人；副高级职称15人、中级职称107人、初级职称118人；学历本科38人、大专89人。医院设有19个临床医技科室、35个专业和5个职能科室，其中急诊内科为省级重点专科。核定病床200张，实际开放316张。离退休老同志 64人。
二、认真组织实施“二甲”医院复审和“管理年”活动，坚持“医疗质量第一”，不断提高医疗技术水平。
㈠积极准备“二甲”医院复审各项工作。
1、成立了“二甲”医院复审委员会，制定下发了《医院“二甲”复审工作实施方案》；组织医院复审委员会成员2次学习了“医院管理评价指南实施细则”和“二甲医院评审细则”，并将责任落实到了科室和个人； 5月30日，召开了全院职工“二甲”医院复审动员大会， 近100人参加了会议；组织40余名中层领导、职工就“二甲”医院复审工作到市第二人民医院参观学习。
2、给各科室下发了“医院文件、各类规章制度、各项预案、医德医风、综合目标考核”资料盒，对各资料盒内应存放的文件、资料等做了要求并进行了2次检查；制定、规范了10种护理记录本的模式与要求；在1994年制定的《医院管理文件汇编》的基础上，对医院党政管理、医疗管理、总务、财务管理、治安规章制度及各级工作人员职责进行了完善修订；印制下发了“医院各项规章制度”汇编、“八个一”、“五个明白、五个知道”、“三条禁令”、“六不准”、“八不准”等文件资料；制定了医院“院务公开制度”、“医院文明服务制度”、“岗位职务聘用制度”、“医疗器械及耗材采购管理办法”等。
3、8月16日，市卫生局组织有关领导和专家一行15人就我院“二级甲等”医院等级进行了复审。专家们从“医院综合管理、医疗质量持续改进、医疗安全、医院服务及医院绩效”五方面分成“医院综合管理、医疗病案、医疗质控、院感、护理和医技”五个小组，分别对我院的各项工作进行了检查。评审组对医院近年来所做的工作给予了充分肯定，但也提出了“门诊病历不健全且书写不规范，门诊输液室条件较差、无专职的急救医生”等存在的问题。评审结束后，医院于8月21日组织有关人员对专家们提出的意见、建议等进行了汇总整理，制定了改进措施，确定了责任人和完成时间，医院不定期进行了督导检查。
㈡结合“二甲”复审和医院“管理年”工作，严抓医疗质量。
1、把医疗质量管理放在首位，制定了“医疗质量管理和持续改进方案”，建立健全医疗质量管理各级组织，调整了“必备委员会”组成，明确职责及规章并加以认真落实。完善了第一、二、三级医疗质控组织，落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等12项医疗核心制度。各科重新建立完善了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查各项记录，进行奖罚；建立健全了“医院查房制度”、“医疗差错事故登记、报告处理制度”、“处方制度”、“门诊部、急诊科、CT室、病理科规章制度”、“护理业务查房制度”、“护理缺陷、事故登记报告制度”、“护理质量检查、考评制度”、“护理会诊制度”等。
3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。今年进行院长大查房10次，护理大查房11次，护理督查87次。
4、继续开展“病人选择医生、治疗小组”工作，在门诊和各病区显要位置安放“今日在岗医护人员展示牌”，将科室医护人员分组情况、科室简介、人员学历、职称、技术专长等均上墙公开。各科成立了至少两个以上的治疗小组、为每位病人提供了两种以上的治疗方案供病人选择，护理人员加强对门诊、入院病人的宣教，病人可**选择接诊的医生、护士或科室。此项工作到位率100％。在临床各科建立医患谈话室共11个，按照《××省病历书写规范》要求，重新印制了医患洽谈表㈠、表㈡，患者入院时，根据病情的变化和需要等，分别进行谈话并按要求填写，医患沟通制得到了进一步落实。
5、进一步加强护理工作质量目标的管理。
一是健全医院护理管理体系。制定了“20**年护理管理目标”、“护理查对制度”、“各级护理人员岗位职责”等13个规章，建立了“护理质量监督与协调机制”，成立了4个护理管理质控小组，认真落实督查、分
析、讲评、整改、督查的循环监控制度。各质控小组每月随机检查1次，每季度全面检查1次，护理部、科室每月分别讲评1次，护理质量管理委员会作为最高决策机构，每季度召开分析会议，运用PDCA（计划、执行、检查、处理）循环解决问题的程序提出改进措施，积极持续推进护理质量的改进。
二是加强护理人力资源的管理和培训，严格技术准入制。根据“医院护士培训计划”，今年1～10月，组织护理理论专题讲座10次、岗前培训2次，549人次参加；护理技能操作考核1次，98人次参加，合格率93％；各科继续坚持“每日一问”活动、每月理论考试和技能考核各1次等，护士每人每月完成个人学习笔记2000字。通过以上，有效地提高了每名护士的学习积极性和主动性，拓宽了知识面，促进了健康教育工作的开展。
三是临床护理工作以病人为中心，细心为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。重新制定了“健康教育登记本”，利用输液巡视卡、翻身卡、健康教育登记等进行实地操作，做到“记好做的、做好记的”。同时不定期走访患者，检查落实情况，病房巡视率为92％。针对危重患者的护理安全问题，制定了8项护理防范措施，每日坚持对新入、急危重、手术患者床旁交班，加强对危重病人的基础护理，有效预防并发症的发生。
通过以上工作的落实，基础护理合格率达90.6％，无菌技术操作合格率96.2％，五种表格书写合格率97％，常规器械消毒合格率100％，褥疮发生率为0。
6、邀请省、市有关专家来院进行病历书写讲座3次，200余人次参加；进行全院病历书写质量评比1次；制定了“病历质量检查标准”和“在架病历管理制度”，9月底，对临床科室的220份在架、归档病历进行了检查，其中病历甲级率95％、入出院诊断符合率95％、入院三日确诊率98％，病历及时上交率95％，各项指标均达到或超过二甲医院标准。（本篇文章来源于大*秘*书*网-百度直接输入“大ˇ秘ˇ书ˇ网”第一个网站便是[注：中间加的符号请勿复制] ）
7、组织相关人员进行院前、院内急会诊演练各1次；对全院急救药品及抢救物品工作检查了2次，针对急救药品完好率未达到100％的问题，提出了抢救盘用物准备等要求。在刚刚结束的全省急救技术比武活动中，我院荣获了州、县医院组团体第一名，“三人心肺复苏术”、“经口气管插管术”两个单项第一名和“单人徒手心肺复苏术”单项第二名的佳绩。
8、加强重点学科建设。医院根据实际，确定了外科、骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗设备等方面给予支持，制定了“重点专科建设发展规划和实施办法”、“重点专科学科带头人选聘制度”等，促进、保证了重点科室在原有基础上取得更大的发展。
9、按照《青海省医院管理评价指南实施细则》的要求，相继制定了“人力资源配置方案”、“临床科室床位使用率超过100％医护人员动态配备办法”、“人才梯队建设方案”、“医师、护士、医技人员管理制度”等，按标准合理配置卫生资源。
10、严格执行控制院内感染的各项规章制度。结合“二甲”复审工作，制定了“医院感染流行或暴发感染应急预案”、 “消毒供应室暴发感染预案”等6个应急预案；完善了“医院废弃物管理制度”、“医院消毒管理制度”、“医院感染监测制度”和“医院感染报告制度”等6个相关制度；制定了“医疗废物处理流程”、“内窥镜导管消毒、清洁流程”、“病房终末消毒流程”等8个流程。每月对重点部门和重点环节进行细菌监测，医院内感染率为0.12％，远远低于8％的标准，无菌手术切口感染率仅为0.004％，一人一针一管执行率100％。院感督导检查46次，针对“医院感染与规范洗手”、“医院感染众多误区和现行对策”等内容进行专题讲座、院感知识培训4次， 167人次参加。有效防止了医院内感染的发生。
11、不定期进行“三基”考试训练，年内组织医、技、药、护人员“三基”理论考试8次，622人次参加，并将考试成绩与效益工资进行了挂钩。
㈢在克服了医护人员紧张、物资设施短缺等困难后，医院积极抽调人员、配置相关物品，于20**年7月5日正式开通了传染病区，配备医护人员13人，开放床位25张，建立健全了各项规章制度与工作流程，目前，传染病区已具备了收治普通与烈性传染病患者的能力。今年，对全院职工、重点对传染病区医护人员进行传染病防治知识培训、考试5次，230人次参加，合格率100％；制定了“医院突发公共卫生事件应急启动条件及有关规定”、“突发公共卫生事件药品管理预案”等，进行突发应急处置能力演练2次。按要求每日对传染病、发热病人、死亡病例等进行网络直报。
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